Régime d’assurance-hospitalisation

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Le régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve couvre les services hospitaliers assurés reçus dans la province sur recommandation d’un médecin. Bien que l’administration du régime relève du ministère de la Santé et des Services communautaires, l’admissibilité au régime est liée à l’admissibilité à la protection du Régime d’assurance-soins médicaux (MCP) de Terre-Neuve-et-Labrador, qui est administrée par le Régime d’assurance-soins médicaux (MCP) de Terre-Neuve-et-Labrador. Tous les bénéficiaires du Régime d’assurance-soins médicaux (MCP) ont automatiquement droit à la protection du régime d’assurance-hospitalisation. Le régime d’assurance-hospitalisation prend en charge le coût des services assurés des patients hospitalisés et des patients externes de la manière suivante :

Services assurés destinés aux patients hospitalisés

  • Hébergement et repas au tarif d’hospitalisation en salle commune : les frais des chambres privées et semi-privées sont pris en charge si ces chambres sont fournies pour des raisons médicales ou en l’absence d’une place en salle commune;
  • Services de soins infirmiers;
  • Interventions en laboratoire, radiographies et autres procédures diagnostiques, p. ex. électrocardiogramme, médecine nucléaire, thérapie respiratoire;
  • Médicaments;
  • Fournitures médicales et chirurgicales;
  • Bloc opératoire, travail et accouchement;
  • Utilisation d’installations de radiothérapie et d’isotopes radioactifs, le cas échéant;
  • Services de réadaptation, p. ex. physiothérapie, ergothérapie, audiologie, orthophonie.

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Services assurés destinés aux patients externes

  • Interventions en laboratoire, radiographies et autres procédures diagnostiques, p. ex. électrocardiogramme, médecine nucléaire, thérapie respiratoire;
  • Services de réadaptation, p. ex. physiothérapie, ergothérapie, audiologie, orthophonie;
  • Médicaments anti-rejet pour les patients greffés, AZT pour les patients atteints du sida;
  • Interventions chirurgicales et médicales de jour.

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Services non assurés (services non couverts)

  • Frais supplémentaires liés au choix de l’hébergement (chambres privées et semi-privées non nécessaires sur le plan médical);
  • Personnel infirmier en service privé engagé par le patient;
  • Médicaments et appareils utilisés à l’extérieur de l’hôpital (à l’exception des médicaments énumérés à la section Services assurés destinés aux patients externes);
  • Téléphones, radios ou téléviseurs de chevet à usage personnel et non éducatif;
  • Services pour des affections liées au travail qui sont pris en charge par la Commission de la santé, de la sécurité et de l’indemnisation des accidents au travail, ou services pour des invalidités liées à la guerre ouvrant droit à pension qui sont pris en charge par Anciens Combattants Canada;
  • Services fournis aux membres de la Gendarmerie royale du Canada ou des Forces armées canadiennes qui sont couverts par les programmes d’assurance fédéraux;
  • Services fournis aux membres des forces armées d’autres pays qui sont stationnés dans la province en vertu d’ententes avec l’OTAN;
  • Services fournis sans indication médicale précise (p. ex. radiographies requises à des fins d’emploi ou d’assurance, chirurgie esthétique);
  • Services fournis dans des établissements privés d’imagerie diagnostique canadiens non agréés (p. ex. imagerie par résonance magnétique (IRM), tomodensitogramme, radiographie);
  • Services liés aux avortements thérapeutiques pratiqués à l’extérieur du Canada ou dans des établissements canadiens non agréés;
  • Services d’ambulances et autres services de transport des patients, sauf lorsqu’un patient hospitalisé d’un hôpital est transporté dans un autre hôpital pour des tests ou des traitements spéciaux, mais demeure un patient hospitalisé du premier hôpital (certains frais de transport sont pris en charge en vertu d’autres politiques du ministère de la Santé et des Services communautaires comme le Service d’ambulance terrestre, le Service d’ambulance aérienne ou le Programme d’aide au transport médical);
  • Fécondation in vitro et autres mesures de procréation.

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Services à l’extérieur de la province (au Canada)

Les services hospitaliers assurés fournis aux bénéficiaires du régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve temporairement absents de la province ou qui sont envoyés à l’extérieur de la province pour recevoir des soins médicaux assurés peuvent être couverts par le régime provincial. La protection au Canada est régie par les conditions qui s’appliquent aux résidents bénéficiant des services assurés à Terre-Neuve-et-Labrador. Tous les résidents doivent présenter une carte du MCP valide lorsqu’ils reçoivent des services hospitaliers assurés dans une autre province. Les services non assurés aux termes du régime ne sont pas pris en charge à l’extérieur de la province. Il incombe aux patients et/ou aux compagnies d’assurance privées de prendre en charge le paiement des services hospitaliers non assurés.

Services destinés aux patients hospitalisés

Les services assurés destinés aux patients hospitalisés sont pris en charge selon le tarif d’hospitalisation en salle commune de l’établissement offrant le service. Les ministères provinciaux et territoriaux de la Santé établissent des tarifs d’hospitalisation en salle commune pour les établissements assurés de la province ou du territoire. Les hôpitaux qui prodiguent des services assurés aux patients hospitalisés résidant dans d’autres provinces ou territoires doivent exiger que le patient ou le plus proche parent remplisse le formulaire Déclaration d’assurance-soins hospitaliers.

Services spécialisés destinés aux patients hospitalisés et aux patients externes

Les services spécialisés destinés aux patients hospitalisés, comme les greffes, sont pris en charge selon les tarifs nationaux élevés établis par un comité national, le Comité de coordination de la facturation réciproque. Les services destinés aux patients externes sont pris en charge selon les tarifs nationaux des services aux patients externes également établis par le Comité de coordination de la facturation réciproque.

Paiement des demandes de remboursement

Le ministère provincial ou territorial de la Santé, au nom de l’hôpital où les services sont effectués, facture et recouvre les frais d’hospitalisation assurés auprès du régime d’assurance-hospitalisation du ministère de la Santé et des Services communautaires.

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Services à l’extérieur de la province (à l’extérieur du Canada)

En vertu du régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve, les résidents qui sont temporairement absents du pays pour des vacances, un emploi temporaire ou un congé d’études sont admissibles aux services hospitaliers assurés conformément aux tarifs ci-dessous, établis par le régime. Les services hospitaliers fournis à des patients hospitalisés ou externes à l’étranger peuvent être couverts par le régime s’ils ont été fournis dans un établissement agréé (autorisé ou approuvé par l’autorité compétente de l’État ou du pays). Les patients qui souhaitent être couverts par le régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve doivent remplir une demande de prestations à l’étranger, laquelle doit être appuyée par un relevé de compte détaillé de l’hôpital étranger où les services ont été reçus. Certains hôpitaux étrangers peuvent accepter de présenter des demandes de remboursement directement au régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve, tandis que certains établissements peuvent exiger que les patients paient au moment où les services sont reçus.

Tarifs hospitaliers assurés

Le régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve prend en charge les frais suivants :

Patient hospitalisé Maximum de 350 $ par jour dans un hôpital communautaire ou régional
Maximum de 465 $ par jour dans un hôpital tertiaire ou spécialisé
Patient externe Maximum de 62 $ par jour
Hémodialyse Maximum de 220 $ par jour

Tous les paiements sont effectués en devises canadiennes et peuvent faire l’objet de modifications. Le solde du compte après la prise en charge du régime provincial d’assurance-maladie est à la charge du patient et/ou de la compagnie d’assurance privée.

Il est fortement recommandé aux résidents qui voyagent à l’extérieur du Canada de s’assurer qu’ils disposent d’une assurance-maladie privée adéquate pour compléter leur Régime d’assurance-soins médicaux (MCP) provincial.

Autorisation préalable

Une autorisation préalable est obligatoire pour recevoir un paiement à des tarifs plus élevés que ceux indiqués dans le tableau ci‑dessus.

Si vous prévoyez de recevoir un traitement médical ou hospitalier assuré qui, à votre avis, n’est peut-être pas offert au Canada, et que vous demandez une aide financière au titre du régime d’assurance-hospitalisation et/ou du Régime d’assurance-soins médicaux (MCP) de Terre-Neuve, vous devez demander à votre médecin d’obtenir l’autorisation préalable du Régime d’assurance-soins médicaux (MCP) avant de recevoir ce traitement dans un autre pays. Ainsi, vous serez informé à l’avance du taux de remboursement de vos frais d’hospitalisation.

Si un patient choisit de voyager à l’extérieur du pays pour bénéficier de services médicaux ou de traitements sans qu’une autorisation préalable n’ait été accordée, le paiement sera effectué conformément aux tarifs établis et le solde sera à la charge du patient et/ou de la compagnie d’assurance privée.

Si une autorisation préalable est demandée et accordée parce que les services ne sont pas offerts au Canada, le régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve prendra en charge les services hospitaliers de nécessité médicale. Le paiement (à condition que les tarifs soient jugés justes et raisonnables, selon la décision du ministère de la Santé et des Services communautaires) sera fait en dollars canadiens.

Si une autorisation préalable est demandée, mais n’est pas accordée parce que les services sont offerts à Terre‑Neuve‑et‑Labrador, le régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve prendra en charge les services conformément aux tarifs établis indiqués dans le tableau ci-dessus. Le solde sera à la charge du patient et/ou de la compagnie d’assurance privée.

Si une autorisation préalable est demandée, mais n’est pas accordée parce que les services sont offerts au Canada, mais pas à Terre-Neuve-et-Labrador, le régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve prendra en charge ces services jusqu’à concurrence des tarifs de facturation réciproque de la province ou du territoire canadien où le service est fourni. Le solde sera à la charge du patient et/ou de la compagnie d’assurance privée.

Paiement des demandes de remboursement

Sous réserve de la réception de tous les documents requis à l’appui d’une demande de remboursement pour des services hospitaliers assurés, le régime d’assurance-hospitalisation de Terre-Neuve versera les paiements admissibles à la partie concernée. Si le patient a payé les frais et fournit une preuve de paiement, le remboursement sera versé au demandeur. Si la compagnie d’assurance privée a payé directement l’hôpital, le remboursement sera versé à la compagnie d’assurance. Si les frais n’ont pas été payés, le paiement sera versé directement à l’hôpital.

Manager, Insurance Programs – Gestionnaire, Programmes d’assurance
Department of Health and Community Services

P.O. Box 8700
West Block
Confederation Building
St. John’s, NL A1B 4J6
Téléphone : (709) 729-3108
Téléphone : (709) 729-5222
Télécopieur : (709) 729-1918

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